استمارة التسجيل

نسخة للطباعة

الاسـم :____________ ____________ ____________

الأستاذ/الدكتور/السيد/السيدة

المعهد أو المؤسسة :  __________________________

_____________________________________________

العنـوان البريدى : _____________________________

_____________________________________________

الهاتف :_____________   الفاكس: _______________

البريد الإلكـترونى : ____________________________

طريقة التسجيل :

          ‡ مشارك ببحث                  ‡ مستمع

طريقة عرض البحث :

          ‡ إلقاء                            ‡ معلق

طريقة تسديد رسم الاشتراك :

          ‡ شيك                            ‡ تحويل بنكى

الاشتراك فى رحلة الغردقة :

             ‡ نعم                             ‡ لا

التاريخ :________________   التوقيع :________________